Ein Beitrag von INSTAND RV-Leiter Drogenscreening und Pharmaka Prof. Dr. med. Werner Steimer
INSTAND bietet seit Langem eine Reihe von gut eingeführten Ringversuchen zur Drogenanalytik, vor allem im Urin, an. Diese Ringversuche werden je nach berichtetem Ergebnis qualitativ und/oder quantitativ ausgewertet. Nun könnte man meinen gerade die qualitativen Ringversuche seien einfach auszuwerten und zu interpretieren, nach dem Motto positiv ist positiv und negativ ist negativ. Dies ist aber ein Trugschluss, bzw. eine gefährliche Vereinfachung.
Viele Labors setzen der Einfachheit halber wegen geringer Kosten, Schnelligkeit und relativ einfacher Handhabung mit geringer Personalbindung gerne immunologische statt der aufwendigeren chromatografischen Assays ein. Diese Assays weisen, durchaus gewollt aber zum Teil auch unvermeidbar, nicht nur einzelne Substanzen, sondern viele verschiedene Substanzen ganzer Substanzgruppen nach, z.B. Barbiturate oder Benzodiazepine, wobei die Kreuzreaktivität für jeden Immunoassay, bzw. diagnostischen Antikörper unterschiedlich sein kann. Die angegebenen Cut-off-Werte beziehen sich dann regelmäßig nur auf die zur Kalibration eingesetzte Substanz, wobei die Empfindlichkeit für andere Substanzen der gleichen Substanzgruppe durchaus anders ausfallen kann und somit der angegeben Cut-off-Wert für diese Substanz nicht korrekt ist. Eine weitere Schwierigkeit bei den Barbituraten ist die Tatsache, dass hier aus historischen Gründen regelmäßig Secobarbital als Substanz zur Kalibration Verwendung findet, eine Substanz, die heute nicht mehr als Arzneimittel eingesetzt wird. Das heißt ein für Secobarbital angegebener Cut-off-Wert wäre für kein anderes Barbiturat wirklich korrekt, es sei denn dieses würde genauso wie Secobarbital vom Antikörper gebunden.
Die Durchführung aussagekräftiger Ringversuche ist unter diesen Umständen extrem schwierig, da eine Vielzahl unterschiedlicher Assays auf dem Markt ist, die nahezu alle unterschiedliche Nachweisempfindlichkeiten für die verschiedenen mit den Assays grundsätzlich nachweisbaren spezifischen Substanzen haben.
INSTAND und das RfB haben deshalb bereits vor einigen Jahren zusammen mit zwei toxikologischen Fachgesellschaften bei der Bundesärztekammer versucht, klinisch sinnvolle Cut-off-Werte für die RiliBäk vorzuschlagen, um diese dann im Ringversuch einheitlich für die Bewertung aller Assays zu Grunde zu legen. Die zuständigen Gremien der Bundesärztekammer haben dies abgelehnt und ein Consensus-Meeting der wichtigsten Anbieter mit INSTAND und RfB vorgeschlagen. Leider konnte auf diesem Meeting kein Consensus gefunden werden, da jede mögliche Einigung dazu geführt hätte, dass manche Hersteller ihre Assays neu konzipieren, validieren und zulassen hätten müssen.
Da unserer Kenntnis nach alle Assays in rechtlich zulässiger Weise am Markt sind und es keine verbindlichen Vorgaben für die notwendige Empfindlichkeit solcher Assays gab und gibt, hat sich INSTAND damals entschlossen, in den Ringversuchen primär zu prüfen, ob ein jeweiliger Assay die eigenen Performance-Versprechen einhält.
Hierzu teilt INSTAND allen Teilnehmern bereits vor dem Ringversuch mit, welche Substanzen den Proben in definierter, aber für den Einsender unbekannten Konzentration zugesetzt werden. Um bewerten zu können, ob ein bestimmter Assay bei einer bestimmten Konzentration ein positives oder negatives Ergebnis liefern müsste, wird zusätzlich zum Ergebnis der Cut-off-Wert des eingesetzten Assays für die von INSTAND zugegebene Substanz abgefragt. Da die von den verschiedenen Herstellern zur Kalibration der Assays eingesetzten Substanzen häufig nicht mit den von INSTAND zugegebenen Substanzen übereinstimmen, muss der Cut-off-Wert für diese Substanzen, soweit vorhanden, entweder aus dem Beipackzettel des Assays entnommen werden oder über die angegebene Kreuzreaktivität auf die im Ringversuch zugegebene Substanz umgerechnet werden. Dieser Schritt, obwohl in den Unterlagen zum Ringversuch klar beschrieben, bereitet oftmals Schwierigkeiten und kann dann, bei Nichtbeachtung, zum Nichtbestehen des Ringversuchs führen. Ohne Angabe des Cut-off-Wertes kann keine Bewertung Ihres Ergebnisses erfolgen. In diesen Fällen wird nur eine Teilnahmebescheinigung erstellt.
Selbstverständlich zeigen auch qualitative Assays eine analytisch bedingte Impräzision. Um diese abzubilden, gibt es die Möglichkeit Ergebnisse auch als fraglich positiv zu bewerten, was als korrekt gewertet wird, wenn der eigene Cut-off-Wert in einem Bereich +/- 45% um die gewählte Einwaage in der Ringversuchsprobe liegt.
Die Vielzahl der auf dem Markt zu findenden Assays mit unterschiedlichen Cut-off-Werten führt außerdem zu Schwierigkeiten bei der Wahl der den Proben hinzuzufügenden Substanzkonzentrationen. Da auch bei qualitativen Assays mit einer Impräzision zu rechnen ist sollten Konzentrationen am oder in der Nähe von Cut-off-Werten vermieden werden. Dies würde zu einer hohen Zahl von falschen Ergebnissen allein aufgrund der vorliegenden und unvermeidlichen Streuung führen. Die hohe Anzahl marktgängiger Assays mit unterschiedlichen Cut-off-Werten führt aber dazu, dass es im Einzelfall schwierig bis unmöglich sein kann geeignete Konzentrationen festzulegen, die ausreichend weit von allen Cut-off-Werten entfernt liegen, zumindest wenn Proben eingesetzt werden sollen, die in der Lage sind, die Performance verschiedener Assays zu testen.
Im klinischen Alltag ist deshalb ein positives Ergebnis je nach Assay möglicherweise klinisch völlig unterschiedlich zu bewerten. Zwar dienen die Screening Assays nur dem ersten Verdacht und die generelle Empfehlung lautet deshalb bei positivem Befund eine Bestätigungsanalytik zu veranlassen. Eine solche Analytik gibt es aber meist nur an spezialisierten Zentren und mit erheblicher Zeitverzögerung. Es kann deshalb klinisch notwendig sein, Entscheidungen vor Eintreffen der Ergebnisse zu treffen. Es ist deshalb essenziell den eigenen Assay und seine Aussagekraft auch bezüglich unterschiedlicher Substanzen genau zu kennen, was, wie oben dargestellt, auch zum Bestehen des Ringversuchs erforderlich ist.
Insgesamt wäre es sehr sinnvoll durch entsprechende gesetzliche Vorgaben, z.B. im Rahmen der IVDR, Mindeststandards für Drogen-Screening Assays vorzugeben. Diese könnten dann zur Grundlage einer entsprechenden Prüfung im Ringversuch gemacht werden und würden auch den Vergleich verschiedener am Markt befindlicher Assays erlauben. Bis dahin fürchte ich, wird sich aufgrund ökonomischer Gesichtspunkte nichts an der, in diesem Falle, eher unguten Vielfalt verschiedener Assays ändern.
Ich hoffe sie motiviert zu haben Ihren Drogen-Screening Assay besser kennenzulernen, um für eine sachgerechte Interpretation der Ergebnisse im klinischen Alltag besser gerüstet zu sein.
Bei Fragen und Anregungen können Sie sich gerne jederzeit an mich wenden.
Prof.Dr. Werner SteimerINSTAND
Ringversuchsleiter Drogenscreening und Pharmaka